Toestemmingsformulier behandelovereenkomst

    Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

    Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

    Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald.

    Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 48 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail info@mymedidiet.com en/of voicemail/whatsapp via telefoonnummer 06-12727970. Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.

    Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

    Rapportages versturen:

    • Naar de verwijzer JaNaar de verwijzer Nee

    • Naar de huisarts JaNaar de huisarts Nee

    • Het ontvangen van een tevredenheidsvragenlijst (PREM) JaHet ontvangen van een tevredenheidsvragenlijst (PREM) Nee

    Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van Diëtistenpraktijk MyMediDiet.

    U bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.